中心靜脈穿刺插管模型

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   中心靜脈通路已被臨床廣泛應用于血流動力學監測、大手術中輸血和輸液、血液透析、化療、高能營養支持、經靜脈放置起搏導管等。特別是心臟手術患者，中心靜脈發揮其他通路不可替代的作用。在成人，中心靜脈穿刺置管術成功率高、并發癥少，可以在床旁進行。在兒童，尤其是嬰幼兒，穿刺置管經驗 少、難度大、并發癥多。本文對2006年8月至2009年10月728例應用頸內中心靜脈穿刺置管術患兒進行分析，總結相關的機械并發癥及所存在的問題，探討預防對策。

   中心靜脈常用的穿刺部位有股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。其中頸內靜脈途徑具有位置固定、休克狀態下不易塌陷、緊急情況下穿刺易成功、刺激性小、患者活動受限小、不易發生靜脈血栓、置管時間長等優點。而且，由于周圍組織較少，嬰幼兒的頸內靜脈在Trendelenburg穿刺體位時比鎖骨下靜脈更粗 大。誤穿動脈后容易壓迫止血。在本科，若無頸內靜脈穿刺禁忌或特殊要求，頸內靜脈作為中心靜脈穿刺首選。Iovino等認為頸內靜脈穿刺較其他靜脈穿刺具有成功率高，并發癥少的優點，也倡導作為中心靜脈穿刺首選途徑。一般選用右側頸內靜脈穿刺置管更為方便，因右側無胸導管，右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側低。

   由此說明，嬰幼兒選頸內靜脈進行中心靜脈穿刺置管是可行的。在兒童頸內靜脈穿刺過程中，有很多因素影響成功率和并發癥，包括患兒年齡大小及其身體狀況、穿刺時患兒的體位、頸部暴露程度以及操作者的經驗等。按照本 組經驗，作者認為以下幾點以提高穿刺成功率、降低并發癥。 (1)生命體征的監測：嬰幼兒的有創性操作均需要在麻醉下進行，常規生命體征的監測是必需的，尤其是ECG，當鋼絲或導 管進入太深刺激心臟時，ECG會出現明顯的心律失常。在本 組并發癥中，有1例因鋼絲置入太深纏繞在三尖瓣腱索，外力無法拔出，在導管室應用“豬尾”才順利取出。(2)適當的體位：在15。Trende1enburg體位時，頸內靜脈比較粗大，利于穿刺。頭偏向穿刺對側，肩下放一墊枕使之仰頭，墊枕高度一定要合適，以使穿刺部位充分暴露。一些初學者不重視體位的安置，是他們成功率低的原因之一。(3)準確定位：頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個三角，三角頂點常為頸內靜脈的穿刺點。對頸部解剖的理解是穿刺成功的關鍵，借助頸動脈的搏動，穿刺常能成功。(4)穿刺針、鋼絲、擴張器、導管都不 要置人過深：穿刺針和擴張器進入太深容易損傷其他血管；鋼絲和導管進入太深容易引起心律失常。