中心靜脈穿刺插管訓練模型

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   置管過程中總的不良反應發生率3.2％，無致死性或不可逆性。術前準備很關鍵，比如說彩超標注頸內靜脈寬度，深度，有無血栓，以及和頸總動脈的伴行關系口，尤其適用于無條件超聲引導者。導引鋼絲進入過深誘發心律失常是我們置管過程中最常見的不良反應，國內外也有相關報道。剝離Cuff傷及血管不常見，本例不良反應的發生是由于Cuff位于鎖骨上方，和鎖骨下靜脈發生黏連，考慮到鎖骨上方既有頸內外靜脈又有鎖骨下靜脈，筆者認為Cuff位于鎖骨下方更安全。置管過程中導管成角扭轉1例，源于隧道較長，Quinton Permcath的隧道針較軟，導致隧道頸內靜脈端出口偏離頸內靜脈穿刺點而形成折角，所以長隧道的患者仍考慮使用止血鉗，當然Tal Palindrome的隧道針較硬，不存在此問題。對于導管外接頭的方向，本中心329例Quinton Permcath導管均為靜脈端靠近中線方向，而沒有采用葉朝陽教授建議的動脈端靠近中線方向。目前導管1年生存率88.5％，2年生存率88.3％，3年生存率84.0％。不低于國內相關報道，考慮和管尖位置有關(達到上腔靜脈根部或右心房)。

   導管使用中最常見的拔管原因是感染，同國內外很多文獻或報道相一致引。隨訪中9例導管相關性血源性感染的患者，僅2例完善細菌培養并依據藥敏結果治療。而導管感染的致病菌覆蓋球菌、 桿菌、甚至真菌，沒有病原學檢查，僅憑經驗性治療導致的治療無效或不徹底，很可能是我們患者高拔管率的原因之一。拔管的第2大原因是導管內血栓形成。我們觀察到透析前后尿激酶管腔內保留， 可改善導管流量，但維持不足4周，需反復操作，患者常因流量不足致焦慮而強烈要求換管。全身應用尿激酶靜點溶栓風險相對大，但我們在無溶栓禁忌的患者中使用未見出血，而且溶栓后導管維持正常流量超過3個月。只是目前國內就如何選擇合適的尿激酶使用劑量和泵速尚無定論，需要進一步臨床研究觀察。